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15.19G : Légionellose - Biologie


La légionellose est le plus souvent causée par les bactéries Gram-négatives Legionella pneumophila qui est un organisme aquatique.

Objectifs d'apprentissage

  • Discuter du mode d'infection de la bactérie Legionella

Points clés

  • Legionella pneumophila est un organisme aquatique qui se transmet par aérosols.
  • La légionellose est causée par l'exposition à des sources d'eau contaminées, notamment des châteaux d'eau, des spas, des fontaines, des piscines et des tours de refroidissement.
  • Les personnes infectées par la légionellose présentent des symptômes de type pneumonie avec des niveaux de fièvre modérés à élevés, des frissons et une toux sèche.

Mots clés

  • macrophages: Un type de globule blanc qui cible les corps étrangers, y compris les bactéries et les virus.
  • Maladie du légionnaire: La forme la plus sévère de légionellose qui produit une forte fièvre et une pneumonie.

La légionellose, communément appelée maladie du légionnaire, est causée par les bactéries pathogènes à Gram négatif Legionella. Elle se caractérise par des symptômes semblables à ceux de la grippe et de la pneumonie, notamment des fièvres et des frissons. Aux stades avancés de la maladie, il existe des problèmes gastro-intestinaux et du système nerveux qui entraînent des diarrhées et des nausées.

Les légionelles sont un type de bactérie qui réside dans les amibes dans l'environnement naturel. L'espèce spécifique la plus associée à la légionellose est Legionella pneumophilie, un organisme aquatique. La transmission de Legionella se fait par aérosols et l'infection se produit lors de l'inhalation de la bactérie. Après inhalation, la bactérie infecte le macrophages de l'alvéole et exploiter la machinerie hôte pour créer un environnement qui favorise la réplication bactérienne. Cependant, les bactéries ne se transmettent pas d'une personne à une autre. Dans les années 1970, le CDC a enquêté sur une importante épidémie de légionellose à l'hôpital baptiste qui s'est propagée par son climatiseur.

Les personnes infectées par la légionellose présentent des symptômes similaires à ceux diagnostiqués avec une pneumonie. Les symptômes comprennent des fièvres élevées, des frissons, de la toux, des douleurs musculaires et des maux de tête. Pour un diagnostic de légionellose, des radiographies et des tests de diagnostic sont utilisés pour identifier la bactérie. Les personnes particulièrement à risque sont les personnes âgées, les personnes immunodéprimées ou atteintes d'une maladie pulmonaire chronique.

La légionellose peut prendre deux formes distinctes communément appelées fièvre de la légion ou fièvre pontique. La fièvre de la Légion ressemble à la grippe aiguë et est la forme la plus grave de la maladie, caractérisée par une forte fièvre et une pneumonie. La fièvre de Pontiac est une version plus douce et entraîne une maladie respiratoire légère sans développement de pneumonie.

Les sources courantes de Legionella comprennent les piscines, les tours de refroidissement, les systèmes d'eau chaude tels que les spas, les fontaines, les étangs d'eau douce et les ruisseaux. Comme on l'a vu, la principale source de bactéries Legionella est l'eau infectée. Les bactéries peuvent se mettre en suspension dans les gouttelettes d'eau qui sont ensuite inhalées dans les poumons.


Legionella : des habitats environnementaux à la pathologie, la détection et le contrôle des maladies

Les études sur Legionella montrent un continuum de l'environnement à la maladie humaine. La légionellose est causée par des espèces de Legionella acquises à partir de sources environnementales, principalement des sources d'eau telles que des tours de refroidissement, où Legionella se développe de manière intracellulaire dans des protozoaires à l'intérieur de biofilms. Les biofilms aquatiques, très répandus non seulement dans la nature, mais aussi dans les dispositifs médicaux et dentaires, sont des niches écologiques dans lesquelles les légionelles survivent et prolifèrent et les sources ultimes auxquelles les foyers de légionellose peuvent être attribués. L'invasion et la réplication intracellulaire de L. pneumophila au sein des protozoaires de l'environnement jouent un rôle majeur dans la transmission de la maladie du légionnaire. Les protozoaires fournissent les habitats pour la survie environnementale et la reproduction des espèces de Legionella. L. pneumophila prolifère de manière intracellulaire chez diverses espèces de protozoaires au sein de vacuoles parsemées de ribosomes, comme il le fait également au sein des macrophages. La croissance au sein des protozoaires améliore la capacité de survie dans l'environnement et la pathogénicité (virulence) de Legionella. Les exigences de croissance de Legionella, la capacité de Legionella à entrer dans un état viable non cultivable, l'association de Legionella avec des protozoaires et l'apparition de Legionella dans les biofilms compliquent la détection de Legionella et les enquêtes épidémiologiques de la légionellose. Des méthodes de réaction en chaîne par polymérase (PCR) ont été développées pour la détection moléculaire de Legionella et utilisées dans des études environnementales et épidémiologiques. Diverses méthodes de désinfection physiques et chimiques ont été développées pour éliminer les légionelles des sources environnementales, mais le contrôle des légionelles dans les eaux environnementales, où elles sont protégées de la désinfection en se développant dans les protozoaires et les biofilms, reste un défi et doit être surmonté pour éliminer les épidémies sporadiques de légionellose.


MALADIES LES PLUS FRÉQUEMMENT SIGNALÉES

Parmi les maladies à déclaration obligatoire du CDC, les trois maladies infectieuses les plus fréquemment signalées aux États-Unis en 2003 étaient la chlamydia (877 478 cas - le plus élevé depuis le début de la déclaration volontaire au milieu des années 1980), la gonorrhée (335 104 cas) et l'immunodéficience acquise. (SIDA 44 232 cas), toutes maladies sexuellement transmissibles. Les autres maladies infectieuses à déclaration obligatoire dans les dix premières étaient les suivantes :

  • Salmonellose—une maladie d'origine alimentaire provoquant de la fièvre et des troubles intestinaux (43 657 cas)
  • Syphilis, tous les stades—une maladie sexuellement transmissible qui se produit en trois stades, elle peut être congénitale (un nourrisson peut naître avec la maladie) (34 270 cas)
  • Shigellose—dysenterie d'origine alimentaire et hydrique (23 581 cas)—une maladie transmise par les tiques (21 273 cas)
  • Varicelle (varicelle) - une maladie (généralement de l'enfance) marquée par une éruption vésiculaire sur le visage et le corps causée par le virus herpès varicelle-zona (20 948 cas)
  • Giardiase - une infection protozoaire courante de l'intestin grêle, propagée par des aliments et de l'eau contaminés et par contact direct de personne à personne (19 709 cas)
  • Tuberculose - une maladie aéroportée qui affecte généralement les poumons, mais peut également affecter les os et d'autres organes (14 874 cas)

Le tableau 7.2 montre le nombre de cas de ces maladies et d'autres maladies à déclaration obligatoire signalés au CDC chaque mois en 2003.


Légionellose et maladie des légionnaires

Modifications mineures des sections étiologie, épidémiologie et diagnostic.

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Les Legionellacées sont des bacilles à Gram négatif, dont Legionella pneumophila est la principale cause d'infections humaines. Leurs habitats naturels sont les ruisseaux d'eau douce, les lacs, les sources thermales, les sols humides et la boue, mais la principale source de grandes épidémies de légionellose sont les systèmes de refroidissement utilisés pour la climatisation et d'autres équipements de refroidissement, avec une infection transmise par des aérosols d'eau contaminée. Les hommes d'âge moyen, les fumeurs, les buveurs réguliers d'alcool et les personnes souffrant de comorbidité sont les plus à risque.

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Contenu

Le 21 juillet 1976, la Légion américaine a ouvert sa convention annuelle de trois jours à l'hôtel Bellevue-Stratford à Philadelphie, en Pennsylvanie. Plus de 2 000 légionnaires, pour la plupart des hommes, ont assisté à la convention. La date et la ville ont été choisies pour coïncider avec la célébration par les États-Unis du 200e anniversaire de la signature de la Déclaration d'indépendance des États-Unis à Philadelphie en 1776. [4]

Le 27 juillet, trois jours après la fin de la convention, le légionnaire Ray Brennan, un capitaine de l'US Air Force à la retraite de 61 ans et comptable de la Légion américaine, est décédé à son domicile d'une apparente crise cardiaque. Brennan était rentrée chez elle de la convention le soir du 24 juillet, se plaignant de se sentir fatiguée. Le 30 juillet, un autre légionnaire, Frank Aveni, âgé de 60 ans, est également décédé d'une apparente crise cardiaque, tout comme trois autres légionnaires. Tous avaient été des participants à la convention. Vingt-quatre heures plus tard, le 1er août, six autres légionnaires sont morts. Ils étaient âgés de 39 à 82 ans et, comme Ray Brennan, Frank Aveni et les trois autres légionnaires, se sont tous plaints de fatigue, de douleurs thoraciques, de congestion pulmonaire et de fièvre. [4]

Trois des légionnaires avaient été des patients d'Ernest Campbell, un médecin de Bloomsburg, en Pennsylvanie, qui avait remarqué que les trois hommes avaient assisté à la convention des légionnaires à Philadelphie. Il a contacté le ministère de la Santé de Pennsylvanie. Les responsables de la Légion américaine ont également commencé à être informés de la mort soudaine de plusieurs membres, tous en même temps. En une semaine, plus de 130 personnes, pour la plupart des hommes, ont été hospitalisées et 25 sont décédées. [4]

Tant la première semaine que plus tard, il y avait 149 légionnaires qui sont tombés malades et 33 autres personnes associées à l'hôtel ou dans la région qui sont également tombées malades. Sur ces 182 cas au total, 29 personnes sont décédées. [1] [5]

Le Center for Disease Control des États-Unis a mené une enquête sans précédent et, en septembre, l'attention s'était déplacée des causes extérieures, telles qu'un vecteur de maladie, à l'environnement de l'hôtel lui-même. En janvier 1977, le Legionella la bactérie a finalement été identifiée et isolée et s'est avérée se reproduire dans la tour de refroidissement du système de climatisation de l'hôtel [6], qui l'a ensuite propagée à travers le bâtiment. [7] [8] Cette découverte a suscité de nouvelles réglementations dans le monde entier pour les systèmes de climatisation. [9]

Pour compliquer la situation, le public craignait que le groupe initial de 14 cas, dont six sont décédés à quelques jours d'intervalle, ne représente une épidémie de grippe porcine. Le nombre total de cas a atteint 211, et parmi ceux-ci, 29 sont décédés. [10] Au moment de l'éclosion, les protocoles d'enquête épidémiologique n'incluaient pas la participation active des spécialistes du laboratoire et des enquêteurs. Aucune communication efficace n'existait entre les scientifiques sur le terrain qui interrogeaient les patients et ceux qui testaient les échantillons en laboratoire. [11]

Alors que les Centers for Disease Control ont réagi rapidement, tout comme le Pennsylvania Health Department, il a fallu six mois au microbiologiste du CDC, Joseph McDade, pour découvrir la cause de l'épidémie. Il a d'abord pensé que la cause était virale parce que le sang et les tissus des victimes n'ont pas réussi à développer des bactéries lorsqu'ils ont été incubés dans un milieu de culture. Ses tentatives ultérieures pour isoler l'agent viral dans les œufs comprenaient des antibiotiques pour tuer les bactéries "contaminantes". Ce n'est que lorsqu'il a omis les antibiotiques que les bactéries se sont développées dans les œufs. Les tentatives de reproduire la maladie chez la souris, le modèle animal de laboratoire standard, ont également échoué. La maladie a finalement été produite chez les cobayes. Le CDC a annoncé la découverte lors d'une conférence de presse le 18 janvier 1977. [12] [13] [5] [14] La bactérie a ensuite été nommée Legionella pneumophila.

Legionella pneumophila est la cause la plus fréquente, mais parfois d'autres espèces de bactéries Legionella provoquent également la maladie du légionnaire. [15] [16] Les termes « fièvre de Philadelphie » et « fièvre de la Légion » semblent avoir été utilisés au moment de l'épidémie et peu de temps après, [17] bien qu'au moins une source de 2008 qui couvre la maladie dans un sens narratif historique également inclus « Legion Fever » comme nom alternatif. [18] L'Organisation mondiale de la santé en 2018 et le Center for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis en 2017 n'utilisent que le terme maladie du légionnaire pour désigner la version grave de la pneumonie. [15] [16]

Les enquêteurs du CDC ont rapidement découvert des épidémies de maladies respiratoires causées par L. pneumophila datant de 1959. Une épidémie de ce qu'on a appelé la fièvre de Pontiac s'est produite dans un service de santé à Pontiac, Michigan en juillet 1967. Personne n'est mort. [19] Bien qu'elle soit causée par la même bactérie, la fièvre de Pontiac est une maladie plus bénigne que la maladie des légionnaires. La pneumonie est absente chez les personnes atteintes de fièvre de Pontiac. [15] [16]

Une épidémie de pneumonie en juillet-août 1965, à l'hôpital St. Elizabeths de Washington, DC, qui a tué 16 personnes sur 78 infectées a été déterminée par la suite comme étant la maladie du légionnaire. [2] [17]

Une convention de septembre 1974 de l'Ordre indépendant des boursiers impairs a également eu lieu à l'hôtel Bellevue-Stratford. Sur environ 1 500 membres qui ont participé, 20 ont développé une pneumonie et deux sont décédés. [1] [2] Un article ultérieur dans La Lancette a rapporté : « La maladie [forte fièvre et pneumonie] était significativement associée à la participation à une activité de convention tenue le lundi matin 16 septembre 1974, dans la grande salle de bal de l'hôtel. Curieusement, les membres du personnel de l'hôtel semblaient immunisés contre l'infection et le CDC n'a pas encore découvert la raison de cette immunité apparente. [3]


Comment Legionella se fait à la maison

IMAGE: Une nouvelle étude suggère que Legionella (rouge) oscille entre le réticulum endoplasmique (vert) et des structures en forme de bulle ou de tube (bleu) pour aider à créer ou à maintenir une structure qui abrite cette bactérie. Voir plus

Crédit: UT Southwestern Medical Center

DALLAS - 10 mai 2021 - Des scientifiques de l'UT Southwestern ont découvert une protéine clé qui aide les bactéries responsables de la maladie du légionnaire à s'installer dans les cellules des humains et d'autres hôtes. Les conclusions, publiées dans Science, pourrait offrir un aperçu de la façon dont d'autres bactéries sont capables de survivre à l'intérieur des cellules, des connaissances qui pourraient conduire à de nouveaux traitements pour une grande variété d'infections.

"De nombreuses bactéries infectieuses, de la listeria à la chlamydia en passant par la salmonelle, utilisent des systèmes qui leur permettent de résider dans les cellules de leur hôte", explique le directeur de l'étude Vincent Tagliabracci, Ph.D., professeur adjoint de biologie moléculaire à l'UTSW et membre du Harold C. Centre complet de lutte contre le cancer Simmons. "Mieux comprendre les outils qu'ils utilisent pour y parvenir nous apprend une biochimie intéressante et pourrait éventuellement conduire à de nouvelles cibles thérapeutiques."

Le laboratoire de Tagliabracci étudie les kinases atypiques, des formes inhabituelles d'enzymes qui transfèrent des groupes chimiques appelés phosphates sur des protéines ou des lipides, modifiant ainsi leur fonction. Des recherches ici et ailleurs ont montré que Legionella, le genre de bactéries qui causent la maladie du légionnaire, est une source particulièrement riche de ces kinases non canoniques. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, près de 10 000 cas de maladie du légionnaire ont été signalés aux États-Unis en 2018, bien que l'incidence réelle soit plus élevée.

Après avoir identifié une nouvelle kinase atypique de Legionella nommée MavQ, Tagliabracci et ses collègues ont utilisé une technique d'imagerie de cellules vivantes combinée à une méthode de marquage moléculaire relativement nouvelle pour voir où MavQ se trouve dans les cellules humaines infectées, un indice de sa fonction. Plutôt que de résider dans un endroit spécifique, les chercheurs ont été surpris de voir que la protéine oscillait entre le réticulum endoplasmique - un réseau de membranes important pour la synthèse des protéines et des lipides - et des structures en forme de bulle ou de tube à l'intérieur de la cellule.

D'autres recherches suggèrent que MavQ, avec une molécule partenaire appelée SidP, remodèle le réticulum endoplasmique afin que Legionella puisse voler des parties de la membrane pour aider à créer et à maintenir la vacuole, une structure qui abrite le parasite à l'intérieur des cellules et le protège des attaques immunitaires.

Tagliabracci, boursier Michael L. Rosenberg en recherche médicale et boursier du Cancer Prevention & Research Institute of Texas (CPRIT), dit qu'il soupçonne d'autres agents pathogènes bactériens d'utiliser des mécanismes similaires pour coopter des structures cellulaires hôtes existantes afin de créer leurs propres habitations protectrices. .

Les scientifiques de l'UTSW qui ont contribué à cette étude sont Ting-Sung Hsieh, Victor A. Lopez, Miles H. Black, Adam Osinski, Krzysztof Pawlowski, Diana R. Tomchick et Jen Liou, une boursière de la famille Sowell en recherche médicale.

Ce travail a été financé par les subventions NIH DP2GM137419, R01GM113079, T32GM008203-29, F30HL143859-01, les subventions Welch Foundation I-1911, I-1789, la subvention CPRIT RP170674 et la bourse de l'Agence nationale polonaise pour les échanges scientifiques PPN/BEK/2018/1/ 00431.

À propos du centre médical UT Southwestern

UT Southwestern, l'un des principaux centres médicaux universitaires du pays, intègre une recherche biomédicale pionnière avec des soins cliniques et une éducation exceptionnels. Le corps professoral de l'institution a reçu six prix Nobel et comprend 25 membres de la National Academy of Sciences, 17 membres de la National Academy of Medicine et 13 chercheurs du Howard Hughes Medical Institute. Le corps professoral à temps plein de plus de 2 800 personnes est responsable des avancées médicales révolutionnaires et s'engage à traduire rapidement la recherche axée sur la science en de nouveaux traitements cliniques. Les médecins de l'UT Southwestern dispensent des soins dans environ 80 spécialités à plus de 117 000 patients hospitalisés, à plus de 360 ​​000 cas en salle d'urgence et supervisent près de 3 millions de consultations externes par an.

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La deubiquitinase bactérienne Ceg23 régule l'association des molécules de polyubiquitine liées à la Lys-63 sur le Legionella phagosome

Legionella pneumophila est l'agent causal de la maladie pulmonaire maladie du légionnaire, il module la fonction de l'hôte pour créer une niche appelée la Legionella-contenant la vacuole (LCV) qui permet intracellulaire L. pneumophila réplication. Un aspect important d'une telle modulation est la cooptation du réseau d'ubiquitine hôte avec un panel de protéines effectrices. Ici, en utilisant des protéines exprimées et purifiées de manière recombinante, une ultracentrifugation analytique, une analyse structurelle et une modélisation informatique, ainsi que des tests de deubiquitinase (DUB) et d'infection bactérienne, nous avons constaté que la bactérie défectueuse dans le trafic d'organites/effecteur de multiplication intracellulaire Ceg23 est un membre du famille DUB des tumeurs ovariennes (OTU). Nous avons constaté que Ceg23 affiche une spécificité élevée envers les chaînes de polyubiquitine liées à Lys-63 et est localisé sur le LCV, où il élimine les fragments d'ubiquitine des protéines ubiquitinées par le type de chaîne Lys-63. L'analyse de la structure cristalline d'un variant de Ceg23 dépourvu de deux domaines transmembranaires putatifs à une résolution de 2,80 Å a révélé que malgré une homologie très limitée avec les membres établis de la famille OTU au niveau de la séquence primaire, Ceg23 abrite un motif catalytique ressemblant à ceux associés au type OTU typique. DUB. ceg23 la suppression a augmenté l'association de la polyubiquitine liée à Lys-63 avec le phagosome bactérien, indiquant que Ceg23 régule la signalisation de l'ubiquitine liée à Lys-63 sur le LCV. En résumé, nos résultats indiquent que Ceg23 contribue à la régulation de l'association de la polyubiquitine de type Lys-63 avec la Legionella phagosome. L'identification future de substrats hôtes ciblés par Ceg23 pourrait clarifier les rôles de ces chaînes de polyubiquitine dans le cycle de vie intracellulaire de L. pneumophila et le rôle de Ceg23 dans la virulence bactérienne.

Mots clés: Legionella pneumophila bactéries pathogenèse bactérienne déubiquitylation (déubiquitination) protéine effectrice famille des tumeurs ovariennes déubiquitinases chaîne polyubiquitine biologie structurale système de sécrétion de type IV.

Déclaration de conflit d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts avec le contenu de cet article


Résumé

L'élévation des triglycérides sanguins, principalement des lipoprotéines riches en triglycérides (TGRL), est un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire et de démence vasculaire (VaD). De plus en plus de preuves indiquent que l'athérosclérose et la VaD sont liées à l'inflammation vasculaire. Cependant, le rôle de la TGRL dans l'inflammation vasculaire, qui augmente le risque de VaD, reste largement inconnu et ses mécanismes sous-jacents ne sont toujours pas clairs. Nous nous sommes efforcés de déterminer les effets de l'exposition postprandiale à la TGRL sur les cellules endothéliales microvasculaires cérébrales, le facteur de risque potentiel d'inflammation vasculaire, entraînant la VaD. Nous avons montré dans Aung et al., J Lipid Res., 2016 que les produits de lipolyse TGRL postprandiale (TL) activent les espèces réactives de l'oxygène (ROS) mitochondriales et augmentent l'expression de la protéine sensible au stress, activant le facteur de transcription 3 (ATF3), qui endommage les cellules endothéliales microvasculaires du cerveau humain (HBMEC) in vitro. Dans cette étude, nous avons déployé des méthodes de séquençage d'ARN basées sur le séquençage à haut débit (HTS) et des tests de stress mito et de taux glycolytique avec un analyseur Agilent Seahorse XF et profilé l'expression différentielle des transcrits, construit des voies de signalisation et mesuré la respiration mitochondriale, la production d'ATP , la fuite de protons et la glycolyse des HBMEC traités avec TL. Conclusion: TL potentialise les ROS par les mitochondries qui activent le stress oxydatif mitochondrial, diminuent la production d'ATP, augmentent la fuite de protons mitochondriaux et le taux de glycolyse, et endommagent l'ADN des mitochondries. De plus, le knockdown de l'ARNsi CPT1A1 supprime le stress oxydatif et prévient le dysfonctionnement mitochondrial et l'inflammation vasculaire dans les HBMEC traités par TL. TL active les voies de signalisation ATF3-MAPKinase, TNF et NRF2. De plus, la voie de signalisation NRF2 qui est en amont de la voie de signalisation ATF3-MAPKinase, est également régulée par le stress oxydatif mitochondrial. Nous sommes les premiers à rapporter les caractéristiques inflammatoires différentielles des variantes de transcription 4 (ATF3-T4) et 5 (ATF3-T5) du gène de réponse au stress ATF3 dans les HBMEC induites par la TL postprandiale. Plus précisément, nos données indiquent que l'ATF3-T4 régule principalement l'inflammation microvasculaire cérébrale induite par la TL et la signalisation du TNF. Les deux ARNsi d'ATF3-T4 et d'ATF3-T5 suppriment l'apoptose des cellules et les cellules endothéliales microvasculaires lipotoxiques du cerveau. Ces nouvelles voies de signalisation déclenchées par des variants de transcription sensibles au stress oxydatif, ATF3-T4 et ATF3-T5, dans l'inflammation microvasculaire cérébrale induite par les produits de lipolyse TGRL peuvent contribuer aux processus physiopathologiques de la démence vasculaire.


Contenu

Legionella est traditionnellement détectée par culture sur gélose à l'extrait de levure de charbon tamponnée. Il nécessite la présence de cystéine et de fer pour se développer, il ne se développe donc pas sur les milieux de gélose au sang courants utilisés pour les dénombrements viables totaux en laboratoire ou les lames d'immersion sur site. Procédures de laboratoire communes pour la détection de Legionella dans l'eau [7] concentrer les bactéries (par centrifugation et/ou filtration à travers des filtres de 0,2 µm) avant inoculation sur une gélose charbon extrait de levure contenant des agents sélectifs (par exemple glycine, vancomycine, polymixine, cyclohexamide, GVPC) pour supprimer d'autres flores dans la échantillon. Un traitement thermique ou acide est également utilisé pour réduire les interférences d'autres microbes dans l'échantillon.

Après incubation jusqu'à 10 jours, les colonies suspectes sont confirmées comme étant Legionella s'ils poussent sur une gélose tamponnée à l'extrait de levure de charbon contenant de la cystéine, mais pas sur de la gélose sans cystéine ajoutée. Des techniques immunologiques sont alors couramment utilisées pour déterminer les espèces et/ou les sérogroupes de bactéries présentes dans l'échantillon.

Bien que la méthode de placage soit assez spécifique pour la plupart des espèces de Legionella, une étude a montré qu'une méthode de coculture qui rend compte de la relation étroite avec les amibes peut être plus sensible, car elle peut détecter la présence des bactéries même masquée par leur présence à l'intérieur des amibes. [8] Par conséquent, les prévalences cliniques et environnementales de la bactérie sont susceptibles d'être sous-estimées en raison de la méthodologie de laboratoire actuelle.

De nombreux hôpitaux utilisent le Legionella test d'antigène urinaire pour la détection initiale lorsque Legionella une pneumonie est suspectée. Certains des avantages offerts par ce test sont que les résultats peuvent être obtenus en quelques heures plutôt qu'en plusieurs jours requis pour la culture, et qu'un échantillon d'urine est généralement plus facile à obtenir qu'un échantillon d'expectoration. Les inconvénients sont que le test d'antigène urinaire ne détecte que l'antigène de Legionella pneumophila sérogroupe 1 (LP1) seule une culture détectera une infection par des souches non LP1 ou d'autres Legionella espèces et que les isolats de Legionella ne sont pas obtenus, ce qui nuit aux enquêtes de santé publique sur les épidémies. [9]

De nouvelles techniques pour la détection rapide de Legionella dans des échantillons d'eau ont été développés, y compris l'utilisation de la réaction en chaîne par polymérase et des tests immunologiques rapides. Ces technologies peuvent généralement fournir des résultats beaucoup plus rapides.

La surveillance gouvernementale de la santé publique a mis en évidence des proportions croissantes d'épidémies liées à l'eau potable, en particulier dans les établissements de santé. [dix]

En milieu naturel, Legionella vit dans des amibes telles que Acanthamoeba spp., Naegleria spp., Vermamoeba vermiformis, ou d'autres protozoaires tels que Tetrahymena pyriformis. [11]

Lors de l'inhalation, la bactérie peut infecter les macrophages alvéolaires, où la bactérie peut se répliquer. Cela se traduit par la maladie du légionnaire et la maladie moins grave de la fièvre de Pontiac. Legionella la transmission se fait par inhalation de gouttelettes d'eau provenant d'une source contaminée qui a permis à l'organisme de se développer et de se propager (par exemple, les tours de refroidissement). La transmission se produit également moins fréquemment par aspiration d'eau potable provenant d'une source infectée. La transmission de personne à personne n'a pas été démontrée [4], mais elle pourrait être possible dans de rares cas. [12]

Une fois à l'intérieur d'un hôte, la période d'incubation peut aller jusqu'à deux semaines. Les symptômes prodromiques ressemblent à ceux de la grippe, notamment de la fièvre, des frissons et une toux sèche. Les stades avancés de la maladie causent des problèmes au niveau du tractus gastro-intestinal et du système nerveux et entraînent des diarrhées et des nausées. D'autres symptômes avancés de pneumonie peuvent également se présenter. Cependant, la maladie n'est généralement pas une menace pour la plupart des individus en bonne santé et a tendance à entraîner des symptômes graves plus souvent chez les hôtes immunodéprimés et les personnes âgées. Par conséquent, les systèmes d'approvisionnement en eau des hôpitaux et des maisons de soins infirmiers doivent être surveillés périodiquement. Le Texas Department of State Health Services fournit des recommandations aux hôpitaux pour détecter et prévenir la propagation des maladies nosocomiales dues à Legionella infection. [13] Selon Contrôle des infections et épidémiologie hospitalière, acquise à l'hôpital Legionella la pneumonie a un taux de mortalité de 28 % et la source est le système de distribution d'eau. [14]

Legionella les espèces existent généralement dans la nature à de faibles concentrations, dans les eaux souterraines, les lacs et les cours d'eau. Ils se reproduisent après avoir pénétré dans des équipements artificiels, dans les bonnes conditions environnementales. [ citation requise ] Aux États-Unis, la maladie touche entre 8 000 et 18 000 personnes par an. [15]

Sources de Legionella Éditer

Les sources documentées comprennent les tours de refroidissement, [16] les piscines (en particulier dans les pays scandinaves), les systèmes d'eau domestique et les douches, les machines à glace, [17] les armoires réfrigérées, les bains à remous, [18] [19] les sources chaudes, [20] fontaines, [21] équipement dentaire, [22] terre, [23] liquide lave-glace automobile, [24] liquide de refroidissement industriel, [25] et stations d'épuration des eaux usées.

Transmission aéroportée des tours de refroidissement Modifier

La source la plus importante [26] et la plus courante d'épidémies de maladie du légionnaire sont les tours de refroidissement (équipements de rejet de chaleur utilisés dans les systèmes de climatisation et d'eau de refroidissement industriels) principalement en raison du risque de circulation généralisée. De nombreux organismes gouvernementaux, fabricants de tours de refroidissement et organisations commerciales industrielles ont élaboré des directives de conception et de maintenance pour contrôler la croissance et la prolifération des Legionella dans les tours de refroidissement.

Recherche dans le Journal des maladies infectieuses (2006) ont fourni des preuves que L. pneumophila, l'agent causal de la maladie du légionnaire, peut se déplacer à au moins 6 km de sa source par propagation aérienne. On croyait auparavant que la transmission de la bactérie était limitée à des distances beaucoup plus courtes. Une équipe de scientifiques français a examiné les détails d'une épidémie de maladie du légionnaire qui a eu lieu dans le Pas-de-Calais, dans le nord de la France, en 2003-2004. Sur 86 cas confirmés au cours de l'épidémie, 18 ont entraîné la mort. La source de l'infection a été identifiée comme une tour de refroidissement dans une usine pétrochimique, et une analyse des personnes touchées par l'épidémie a révélé que certaines personnes infectées vivaient jusqu'à 6-7 km de l'usine. [27]

En raison de ces risques, un mandat légal britannique exige que les propriétaires informent les autorités locales de toute tour de refroidissement exploitée par une entreprise. Notification de tour de refroidissement

Recherche de vaccins Modifier

Aucun vaccin n'est disponible pour la légionellose. Des études de vaccination utilisant des cellules tuées par la chaleur ou l'acétone ont été menées sur des cobayes, qui ont ensuite reçu Legionella par voie intrapéritonéale ou par aérosol. Il a été démontré que les deux vaccins confèrent des niveaux de protection modérément élevés. La protection était dose-dépendante et corrélée avec les niveaux d'anticorps mesurés par dosage immuno-enzymatique sur un antigène de membrane externe et par immunofluorescence indirecte sur des cellules tuées par la chaleur. [ citation requise ] Cependant, un vaccin homologué est probablement encore dans de nombreuses années. [ citation requise ]

Legionella a été découvert comme étant une espèce génétiquement diversifiée avec 7 à 11% de gènes spécifiques à la souche. La fonction moléculaire de certains des facteurs de virulence prouvés de Legionella ont été découverts. [28]

Le contrôle de Legionella la croissance peut se produire par des méthodes de traitement chimique, thermique ou ultraviolet.

Chaleur Modifier

Le plus cher [ citation requise ] est le contrôle de la température, c'est-à-dire qu'il maintient toute l'eau froide en dessous de 25 °C (77 °F) et toute l'eau chaude au-dessus de 51 °C (124 °F). Le coût élevé encouru avec cette méthode découle de la modernisation importante requise pour les systèmes de distribution complexes existants dans les grandes installations et du coût énergétique du refroidissement ou du chauffage de l'eau et du maintien des températures requises à tout moment et à tous les points distaux du système.

La température affecte la survie des Legionella comme suit : [3]

  • Au-dessus de 70 °C (158 °F) – Legionella meurt presque instantanément
  • À 60 °C (140 °F) – 90 % meurent en 2 minutes (temps de réduction décimale (D) = 2 minutes)
  • À 50 °C (122 °F) – 90 % meurent en 80 à 124 minutes, selon la contrainte (D = 80 à 124 minutes)
  • 48 à 50 °C (118 à 122 °F) – peut survivre mais ne se multiplie pas
  • 32 à 42 °C (90 à 108 °F) – plage de croissance idéale
  • 25 à 45 °C (77 à 113 °F) – plage de croissance
  • En dessous de 20 °C (68 °F) – peut survivre, même en dessous de zéro, mais est en dormance

Autre sensibilité à la température [29] [30]

  • 60 à 70 °C (140 à 158 °F) à 80 °C (176 °F) – Plage de désinfection
  • 66 °C (151 °F) – Legionella meurt dans les 2 minutes
  • 60 °C (140 °F) – Legionella meurt dans les 32 minutes
  • 55 °C (131 °F) – Legionella meurt dans les 5 à 6 heures

L'eau peut être surveillée en temps réel avec des capteurs. [ citation requise ]

Chlore Modifier

Un traitement chimique très efficace est le chlore. Pour les systèmes avec des problèmes marginaux, le chlore fournit des résultats efficaces à 0,5 ppm [ citation requise ] résiduel dans le système d'eau chaude. Pour les systèmes avec une Legionella problèmes, la chloration de choc temporaire—où les niveaux sont augmentés à plus de 2 ppm pendant une période de 24 heures ou plus, puis ramenés à 0,5 ppm—peut être efficace. [ citation requise ] L'hyperchloration peut également être utilisée lorsque le système d'eau est mis hors service et que le chlore résiduel est élevé à 50 ppm ou plus à tous les points distaux pendant 24 heures ou plus. Le système est ensuite rincé et ramené à 0,5 ppm de chlore avant d'être remis en service. Ces niveaux élevés de chlore pénètrent dans le biofilm, tuant à la fois le Legionella bactéries et les organismes hôtes. L'hyperchloration annuelle peut être un élément efficace d'un Legionella plan d'action préventif. [31]

Ionisation cuivre-argent Modifier

L'ionisation cuivre-argent de taille industrielle est reconnue par l'Agence américaine de protection de l'environnement et l'OMS pour Legionella contrôle et prévention. [ citation requise ] Les concentrations d'ions de cuivre et d'argent doivent être maintenues à des niveaux optimaux, en tenant compte à la fois du débit d'eau et de l'utilisation globale de l'eau, pour contrôler Legionella. La fonction de désinfection au sein de l'ensemble du réseau de distribution d'eau d'une installation intervient dans un délai de 30 à 45 jours. [ citation requise ] Les caractéristiques techniques clés telles que 10 ampères par cellule de chambre ionique et les sorties de tension variable automatisées n'ayant pas moins de 100 VDC ne sont que quelques-unes des caractéristiques requises pour un bon Legionella de contrôle et de prévention, à l'aide d'un système cuivre-argent spécifique et non référencé. Les générateurs d'ions de piscine ne sont pas conçus pour le traitement de l'eau potable.

Des questions demeurent quant à savoir si les concentrations d'ions d'argent et de cuivre requises pour un contrôle efficace des hôtes symbiotiques pourraient dépasser celles autorisées en vertu de la règle du plomb et du cuivre de la Safe Drinking Water Act des États-Unis. Dans tous les cas, toute installation ou système d'approvisionnement en eau public utilisant du cuivre-argent pour la désinfection doit surveiller ses concentrations en ions cuivre et argent pour s'assurer qu'elles se situent dans les niveaux prévus – à la fois minimum et maximum. De plus, aucune norme actuelle pour l'argent dans l'UE et dans d'autres régions n'autorise l'utilisation de cette technologie.

Copper-silver ionization is an effective process to control Legionella in potable water distribution systems found in health facilities, hotels, nursing homes, and most large buildings. However, it is not intended for cooling towers because of pH levels greater than 8.6, that cause ionic copper to precipitate. Furthermore, tolytriazole, a common additive in cooling water treatment, could bind the copper making it ineffective. Ionization became the first such hospital disinfection process to have fulfilled a proposed four-step modality evaluation by then, it had been adopted by over 100 hospitals. [32] Additional studies indicate ionization is superior to thermal eradication. [33]

Chlorine dioxide Edit

Chlorine dioxide has been approved by the U.S. Environmental Protection Agency as a primary disinfectant of potable water since 1945. Chlorine dioxide does not produce any carcinogenic byproducts like chlorine when used in the purification of drinking water that contains natural organic compounds such as humic and fulvic acids chlorine tends to form halogenated disinfection byproducts such as trihalomethanes. Drinking water containing such disinfection byproducts has been shown to increase the risk of cancer. ClO2 works differently from chlorine its action is one of pure oxidation rather than halogenation, so these halogenated byproducts are not formed. [34] Chlorine dioxide is not a restricted heavy metal like copper. It has proven excellent control of Legionella in cold and hot water systems and its ability as a biocide is not affected by pH, or any water corrosion inhibitors such as silica or phosphate. However, it is 'quenched' by metal oxides, especially manganese and iron. Metal oxide concentrations above 0.5 mg/l may inhibit its activity. [ citation requise ] Monochloramine is an alternative. Like chlorine and chlorine dioxide, monochloramine is approved by the Environmental Protection Agency [ lequel? ] as a primary potable water disinfectant. Environmental Protection Agency registration requires a biocide label which lists toxicity and other data required for all registered biocides. If the product is being sold as a biocide, then the manufacturer is legally required to supply a biocide label, and the purchaser is legally required to apply the biocide per the biocide label. When first applied to a system, chlorine dioxide can be added at disinfection levels of 2 ppm for 6 hours to clean up a system. This will not remove all biofilm, but will effectively remediate the system of Legionella. [ citation requise ]

Moist heat sterilization Edit

Moist heat sterilization (superheating to 140 °F (60 °C) and flushing) is a nonchemical treatment that typically must be repeated every 3–5 weeks.

Ultraviolet Edit

Ultraviolet light, in the range of 200 to 300 nm, can inactivate Legionella. According to a review by the US EPA, [35] three-log (99.9%) inactivation can be achieved with a dose of less than 7 mJ/cm 2 .

Several European countries established the European Working Group for Legionella Infections [36] to share knowledge and experience about monitoring potential sources of Legionella. The working group has published guidelines about the actions to be taken to limit the number of colony-forming units (that is, live bacteria that are able to multiply) of Legionella per litre:

Legionella bacteria CFU/litre Action required (35 samples per facility are required, including 20 water and 10 swabs)
1000 or less System under control
more than 1000
up to 10,000
Review program operation: The count should be confirmed by immediate resampling. If a similar count is found again, a review of the control measures and risk assessment should be carried out to identify any remedial actions.
more than 10,000 Implement corrective action: The system should immediately be resampled. It should then be "shot dosed" with an appropriate biocide, as a precaution. The risk assessment and control measures should be reviewed to identify remedial actions. (150+ CFU/ml in healthcare facilities or nursing homes require immediate action.)

Monitoring guidelines are stated in Approved Code of Practice L8 in the UK. These are not mandatory, but are widely regarded as so. An employer or property owner must follow an Approved Code of Practice, or achieve the same result. Failure to show monitoring records to at least this standard has resulted in several high-profile prosecutions, e.g. Nalco + Bulmers – neither could prove a sufficient scheme to be in place whilst investigating an outbreak, therefore both were fined about £300,000GBP. Important case law in this area is R v Trustees of the Science Museum 3 All ER 853, (1993) 1 WLR 1171 [37]

Employers and those responsible for premises within the UK are required under Control of Substances Hazardous to Health to undertake an assessment of the risks arising from Legionella. This risk assessment may be very simple for low risk premises, however for larger or higher risk properties may include a narrative of the site, asset register, simplified schematic drawings, recommendations on compliance, and a proposed monitoring scheme. [38]

The L8 Approved Code of Practice recommends that the risk assessment should be reviewed at least every 2 years and whenever a reason exists to suspect it is no longer valid, such as water systems have been amended or modified, or if the use of the water system has changed, or if there is reason to suspect that Legionella control measures are no longer working.

Legionella could be used as a weapon, and indeed genetic modification of L. pneumophila has been shown where the mortality rate in infected animals can be increased to nearly 100%. [39] [40] [41] A former Soviet bioengineer, Sergei Popov, stated in 2000 that his team experimented with genetically enhanced bioweapons, including Legionella. [41] Popov worked as a lead researcher at the Vector Institute from 1976 to 1986, then at Obolensk until 1992, when he defected to the West. He later divulged much of the Soviet biological weapons program and settled in the United States.


MMWR Summary of Notifiable Diseases, United States, 1993

The following CDC staff members prepared this report:

Denise T. Koo, M.D., M.P.H. Andrew G. Dean, M.D., M.P.H.

Ruth W. Slade Carol M. Knowles Deborah A. Adams Wanda K. Fortune

Patsy A. Hall Robert F. Fagan Barbara Panter-Connah

Harry R. Holden Gerald F. Jones Clarence Lee Maddox

Division of Surveillance and Epidemiology

Epidemiology Program Office

Consultant Willie J. Anderson

Office of the Vice President for Health Affairs

MMWR Summary of Notifiable Diseases, United States, 1993

This publication contains summary tables of the official statistics for the occurrence of nationally notifiable diseases in the United States for calendar year 1993. This information is collected and compiled from reports to the National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS).

Part 1 contains information on morbidity for each of the 49 currently notifiable conditions. In all tables, leprosy is listed as Hansen disease, typhus fever (flea-borne) as murine typhus fever, and typhus fever (tick- borne) as Rocky Mountain spotted fever (RMSF). The tables show the number of cases of notifiable diseases reported to CDC for 1993, as well as the distri- bution of cases by month and geographic location, and by patient's age, race, and ethnicity.

Part 2 contains graphs and maps depicting summary data for many of the notifiable conditions described in tabular form in Part I.

Part 3 includes tables showing the number of cases of notifiable diseases reported to CDC and to the National Office of Vital Statistics since 1944. It also includes a table on deaths associated with specified notifiable diseases reported to the National Center for Health Statistics, CDC, for the period 1982-1991.

As of January 1, 1994, 49 infectious diseases were designated as noti- fiable at the national level. A notifiable disease is one for which regular, frequent, and timely information on individual cases is considered necessary for the prevention and control of the disease. This section briefly sum- marizes the history of national notifiable disease reporting in the United States.

In 1878, Congress authorized the U.S. Public Health Service (PHS) to collect morbidity reports on cholera, smallpox, plague, and yellow fever from U.S. consuls overseas this information was to be used for instituting quar- antine measures to prevent the introduction and spread of these diseases into the United States. In 1879, a specific Congressional appropriation was made for the collection and publication of reports of these notifiable diseases. The authority for weekly reporting and publication was expanded by Congress in 1893 to include data from states and municipal authorities. To increase the uniformity of the data, Congress enacted a law in 1902 directing the Surgeon General to provide forms for the collection and compilation of data and for the publication of reports at the national level. In 1912, state and territorial health authorities -- in conjunction with PHS -- recommended weekly telegraphic reporting of five infectious diseases and monthly report- ing by letter of 10 additional diseases. The first annual summary of The Notifiable Diseases in 1912 included reports of 10 diseases from 19 states, the District of Columbia, and Hawaii. By 1928, all states, the District of Columbia, Hawaii, and Puerto Rico were participating in national reporting of nearly 30 specified conditions. At their meeting in 1950, the State and Territorial Health Officers authorized a conference of state epidemiologists whose purpose was to determine which diseases should be reported to PHS. CDC assumed responsibility for the collection and publication of data on nation- ally notifiable diseases in 1961.

Public health officials at state health departments and CDC continue to collaborate in determining which diseases should be nationally notifiable the Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) makes recommenda- tions annually for additions and deletions to the national notifiable disease list on the basis of CDC suggestions. However, reporting of nationally noti- fiable diseases to CDC by the states is voluntary. Reporting is currently mandated only at the state level. The list of diseases that are considered notifiable, therefore, varies slightly by state. All states generally report the internationally quarantinable diseases (i.e., cholera, plague, and yellow fever) in compliance with the World Health Organization's International Health Regulations.

The list of nationally notifiable diseases is revised periodically. Diseases are added to the list as new pathogens emerge diseases are deleted as their incidence declines. During 1993, 49 infectious diseases were con- sidered notifiable at the national level and were reported to CDC 41 were reported on a weekly basis, and eight were reported monthly. CSTE will review the principles of notifiable disease reporting in late fall 1994.

Provisional data on the reported occurrence of notifiable diseases are published routinely in MMWR these data are compiled in final form in this summary. Notifiable disease reports published in the annual MMWR Summary of Notifiable Diseases are the authoritative and archival counts of cases. Data from surveillance records for selected diseases, which are useful for de- tailed epidemiologic analyses, are published on a periodic basis. Data ap- pearing in those surveillance reports may not agree exactly with reports published in MMWR due to differences in the timing of reports or the source of the data or due to refinements in case definitions.

Data in this summary are primarily derived from electronic reports trans- mitted to the Epidemiology Program Office, CDC, by state and territorial health departments through the National Electronic Telecommunications System for Surveillance (NETSS). Final data for other diseases are from surveillance program records of the CDC programs listed below. Requests for further infor- mation regarding these data should be directed to the appropriate source.

National Center for Health Statistics

Office of Vital and Health Statistics Systems (deaths from

selected notifiable diseases)

National Center for Infectious Diseases

Division of Bacterial and Mycotic Diseases (cholera and toxic-

shock syndrome) Division of HIV/AIDS (human immunodeficiency virus/acquired

immunodeficiency syndrome) Division of Vector-Borne Infectious Diseases (arboviral infec

tions of the central nervous system and plague) Division of Viral and Rickettsial Diseases (animal rabies)

National Center for Prevention Services

Division of Sexually Transmitted Diseases and HIV Prevention

(gonorrhea, syphilis, chancroid, granuloma inguinale, and lymphogranuloma venereum) Division of Tuberculosis Elimination (tuberculosis)

National Immunization Program

Epidemiology and Surveillance Division (poliomyelitis)

Disease totals for the United States, unless otherwise stated, do not include data for American Samoa, Guam, Puerto Rico, the Virgin Islands, and the Commonwealth of the Northern Mariana Islands (CNMI).

Data on notifiable diseases before 1960 are obtained from publications of the National Office of Vital Statistics.

Population estimates for states are based on the July 1, 1993, post- censal estimates made by the U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Population Division, Population Estimates Branch, Press Release CB93-219.

Population estimates for territories are from the 1990 census, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Press Releases CB91-142, 242, 243, 263, and 276.

Rates in the 1993 Summary of Notifiable Diseases were based on data for the U.S. total resident population. However, population data from states in which diseases were not notifiable or not available were excluded from rate calculations.

Although the data reported in this summary are important for analyzing disease trends and determining relative disease burdens, these data must be interpreted with caution. Some diseases, such as plague and rabies, that cause severe clinical illness and are associated with serious consequences probably are diagnosed and reported accurately. However, diseases that are clinically mild and infrequently associated with serious consequences (e.g., salmonellosis and mumps) are less likely to be reported. Additionally, sub- clinical cases are seldom detected except in the course of special studies. The degree of completeness of reporting also is influenced by the diagnostic facilities available, the control measures in effect, and the interests and priorities of state and local officials responsible for disease control and surveillance. Finally, factors such as the introduction of new diagnostic tests and the discovery of new disease entities may cause changes in disease reporting that are independent of the true incidence of disease.

Public health surveillance data are published for selected racial and ethnic population groups because these variables may be risk markers for certain notifiable diseases. Risk markers can identify potential risk factors for investigation in future studies. Data on race and ethnicity also can be useful for identifying groups to target for prevention efforts. Year 2000 Objectives for racial and ethnic groups have been established for several of the notifiable diseases.

EXPLANATION OF SYMBOLS USED IN

Data not available . NA No reported cases . - Report of disease not required

by state health department (not notifiable) . NN

1993 HIGHLIGHTS FOR SELECTED DISEASES

This section highlights important developments in the reported occur- rences of certain notifiable and non-notifiable infectious diseases. Those diseases that currently are not nationally notifiable are highlighted under the subheading "Emerging Infections."

In 1993, the number of AIDS cases reported to CDC increased 127% from the number reported in 1992. The large increase in the number of cases was largely due to changes in the 1993 AIDS surveillance case definition. As of January 1, 1993, HIV-infected persons with additional clinical conditions, as well as those with markers of severe immunosuppression, were defined as having AIDS.

In 1993, two restaurant-associated outbreaks of botulism occurred in which unusual vehicles of transmission were implicated. In one of the out- breaks, which occurred in Georgia, the toxin was transmitted by a canned cheese sauce in the other outbreak in Texas, toxin was transmitted by a dip containing baked potatoes.

Epidemics of cholera caused by a new pathogen, Vibrio cholerae O139, occurred in late 1992 and early 1993 in southern Asia in the United States, the first recognized case of infection caused by Vibrio cholerae 0139 occurred during 1993 in a California resident who had visited India in January 1993.

Outbreaks of diphtheria were reported from the Newly Independent States of the former Soviet Union (especially Russia and Ukraine) and Ecuador. No cases were reported last year among U.S. travelers to these countries.

The rate of Haemophilus influenzae disease as reported through the National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS) has continued to decline. Rates decreased 95% between 1987 and 1993. Data collected by active surveillance from selected sites indicate that the decline is primarily in Haemophilus influenzae type b (Hib) disease among children Noter: To print large tables and graphs users may have to change their printer settings to landscape and use a small font size.

Table_N2
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Table_N3
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Table_N4
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Table_N5
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